PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ BỆNH VIỆN BÌNH THẠNH Kính chào các anh/chị,Kính mong các anh/chị nhập đầy đủ thông tin cần thiết trước khi gửi về phòng Quản lý chất lượng.VÌ LÝ DO BẢO MẬT THÔNG TIN liên quan sự cố, kính mong các anh/chị GỬI THÔNG TIN SỰ CỐ TRƯỚC KHI CHUYỂN MÁY CHO NGƯỜI KHÁC SỬ DỤNG.Phòng Quản lý chất lượng sẽ không chịu trách nhiệm khi thông tin sự cố không được bảo mật với lí do thông tin vẫn còn lưu trữ trên máy. Đây là mẫu phiếu báo cáo sự cố tương tự mẫu báo cáo sự cố bằng giấy. Hình thức báo cáo sự cố y khoa: * Tự nguyện Bắt buộc Số báo cáo/ Mã sự cố * Ngày báo cáo * yyyy-mm-dd Đơn vị báo cáo None Khoa Y Học Cổ Truyền - Vật Lý Trị Liệu - Phục Hồi Chức Năng Khoa Cấp Cứu - Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc Khoa Khám Bệnh Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Khoa Liên Chuyên Khoa Khoa Dinh Dưỡng - Tiết Chế Khoa Nội - Tim Mạch - Lão Học Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh - Thăm Dò Chức Năng Phòng Tổ Chức - Hành Chính Quản Trị Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Ban Giám Đốc Phòng Điều Dưỡng Phòng Quản Lý Chất Lượng Phòng Tài Chính Kế Toán Phòng Trang Thiết Bị Y Tế Khoa Xét Nghiệm Khoa Nội Tiết - Thận - Tiết Niệu - Lọc Máu Khoa Dược Khoa Nhi Khoa Phụ Sản Khoa Ngoại - Phẫu Thuật - Gây Mê Hồi Sức Khoa Tim mạch Can thiệp Thông tin người bệnh: Họ và tên: Số bệnh án: Ngày sinh: dd-mm-yyyy Giới tính Nam Nữ Khoa/ phòng đang thực hiện KCB None Khoa Y Học Cổ Truyền - Vật Lý Trị Liệu - Phục Hồi Chức Năng Khoa Cấp Cứu - Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc Khoa Khám Bệnh Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Khoa Liên Chuyên Khoa Khoa Dinh Dưỡng - Tiết Chế Khoa Nội - Tim Mạch - Lão Học Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh - Thăm Dò Chức Năng Phòng Tổ Chức - Hành Chính Quản Trị Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Ban Giám Đốc Phòng Điều Dưỡng Phòng Quản Lý Chất Lượng Phòng Tài Chính Kế Toán Phòng Trang Thiết Bị Y Tế Khoa Xét Nghiệm Khoa Nội Tiết - Thận - Tiết Niệu - Lọc Máu Khoa Dược Khoa Nhi Khoa Phụ Sản Khoa Ngoại - Phẫu Thuật - Gây Mê Hồi Sức Khoa Tim mạch Can thiệp Thông Tin Sự Cố Đối tượng xảy ra sự cố * Người bệnh Người nhà/khách đến thăm Nhân viên y tế Trang thiết bị/ cơ sở hạ tầng Khoa/ phòng/ vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: khoa ICU, khuôn viên bệnh viện...) None Khoa Y Học Cổ Truyền - Vật Lý Trị Liệu - Phục Hồi Chức Năng Khoa Cấp Cứu - Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc Khoa Khám Bệnh Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Khoa Liên Chuyên Khoa Khoa Dinh Dưỡng - Tiết Chế Khoa Nội - Tim Mạch - Lão Học Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh - Thăm Dò Chức Năng Phòng Tổ Chức - Hành Chính Quản Trị Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Ban Giám Đốc Phòng Điều Dưỡng Phòng Quản Lý Chất Lượng Phòng Tài Chính Kế Toán Phòng Trang Thiết Bị Y Tế Khoa Xét Nghiệm Khoa Nội Tiết - Thận - Tiết Niệu - Lọc Máu Khoa Dược Khoa Nhi Khoa Phụ Sản Khoa Ngoại - Phẫu Thuật - Gây Mê Hồi Sức Khoa Tim mạch Can thiệp Nơi xảy ra sự cố * Mô tả cụ thể vị trí xảy ra sự cố ( ví dụ: nhà vệ sinh, bãi xe… của khoa ...) Ngày/giờ xảy ra sự cố: * mm-hh/yyyy-mm-dd Mô tả ngắn gọn về sự cố * Diễn tiến câu chuyện, sự việc, tình huống, ảnh hưởng của sự cố… Đề xuất giải pháp ban đầu Điều trị/ xử lý ban đầu đã được thực hiện Báo Cáo Có Không Không Ghi Nhận Thông báo cho Bác sĩ điều trị/ người có trách nhiệm Có Không Không ghi nhận Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/ giấy tờ liên quan Có Không Không ghi nhận Thông báo cho người nhà/ người bảo hộ Có Không Không ghi nhận Thông báo cho người bệnh Có Không Không ghi nhận Phân loại ban đầu về sự cố: Chưa xảy ra Đã xảy ra Đánh giá ban đầu Nếu đánh giá mức độ ảnh hưởng của sự cố thuộc Trung bình và Nặng thì cần xem lại phụ lục I PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA THEO MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG Mức độ ảnh hưởng của sự cố * Nặng Trung bình Nhẹ Mô tả chi tiết hậu quả ban đầu (nếu có): Thông tin người báo cáo: Họ và tên: Mã nhân viên: Số điện thoại: Mail: Chuyên Môn Nghiệp Vụ Người Báo Cáo None Bác sỹ Điều dưỡng Người bệnh Người nhà/ Khách đến thăm Kỹ thuật viên NV Các nhà thầu cung cấp dịch vụ Khác (ghi rõ) Nếu chọn đối tượng khác, vui lòng ghi rõ chuyên môn. Người chứng kiến 1: Người chứng kiến 2: Hình ảnh File đính kèm Lưu Xem Danh Sách