Bệnh viện Bình Thạnh

Người khai:

Tự khai

Cha

Mẹ

Con

Khác

Giới tính

Nam

Nữ

Ông/Bà có những triệu chứng hay biểu hiện nào sau đây không ?

Sốt

Có

Không

Ho

Có

Không

Đau họng

Có

Không

Khó thở

Có

Không

Mất vị/Mất mùi

Có

Không

Cảm giác mệt

Có

Không

Triệu chứng/ dấu hiệu khác

Trong thời gian vừa qua(*)

1- Bạn có mắc covid 19 không

Có

Không

2. Tiếp xúc gần ca nhiễm, ca nghi nhiễm trong vòng 14 ngày

Có

Không

3. Đi quốc gia, vùng lãnh thổ khác trong vòng 14 ngày ?

Có

Không

4. Bạm có cách ly tập trung trong vòng 14 ngày qua không ?

Có

Không

5. Trong vòng 14 ngày qua,trong gia đình/ cơ quan bạn có ai sốt hay ho không ?

Có

Không

6. Bạn đã xuất viện do điền trị covid trong 14 ngày qua không ?

Có

Không

Triệu chứng khác

Khai báo y tế